特集！JSH2009作成に関する改訂のポイント

荻原俊男先生　大阪府急性期・総合医療センター院長

Guidelines for the Management of Hypertension 2009

荻原俊男: 大阪府急性期・総合医療センター院長

従来，わが国では心血管イベントリスクとなる高血圧の有病率が高く，さまざまな対策が進められてきました．厚生労働省による国民健康・栄養調査や第5次循環器疾患基礎調査における「わが国の性別・年齢階級別の血圧水準」は年々低下傾向にありますが，いまなお4,000万人にのぼる高血圧患者が存在すると推計されています．さらに，近年では食生活の欧米化を背景に，肥満やメタボリックシンドロームなどを合併する高血圧患者も増加しており，高血圧以外のリスクや他疾患をも考慮した治療が重要となっています．

こうした状況を受け，日本高血圧学会は高血圧治療ガイドライン(JSH)の改訂を行いました．改訂されたJSH2009では，心血管イベント抑制における24時間の厳格な血圧コントロールの重要性から，診察室血圧および家庭血圧両者それぞれの降圧目標を設定しています．

特に家庭血圧の測定は，白衣高血圧や仮面高血圧の診断のみならず，高血圧の治療効果判定に有用であり，患者のアドヒアランスを良好に保つ上でも重要です．また具体的な降圧目標として，糖尿病や腎臓病のみならず新たに心筋梗塞後や脳血管障害といった疾患や臓器障害を有する高血圧患者に対する降圧目標が示されました(図1)．さらに，これまで血圧値に応じて軽症高血圧(140-159/90-99mmHg)，中等度高血圧(160-179/100-109mmHg)，重症高血圧(≧180/≧110mmHg)と分類されていたものが，実際には軽症高血圧は必ずしも軽症にあらずといったこともあり，それぞれI度，II度，III度高血圧と名称が改められました．また，血圧以外に有している心血管病の危険因子や臓器障害/心血管病などの予後影響因子に関しても，メタボリックシンドロームやCKD(慢性腎臓病)が追加されるなど変更されており，実地診療に則してできるだけリスクの層別化が治療方針に直結するよう，また，より一層連動して脳心血管イベント発症を，より正確にリスク評価できるようになりました．そして，血圧値と予後影響因子によるリスクの層別化も示され，リスクに応じた適切な治療計画をたてられるように改訂されています(図2)．JSH2009では正常高値血圧(130-139/85-89mmHg)に関してもリスクの層別化が示されています．正常高値血圧であっても，有している予後影響因子に応じた生活習慣の改善や，血圧管理が必要であることを反映した改訂といえます．

図1　JSH2009が示す降圧目標

図2　血圧に基づいた脳血管リスク断層化(JSH2009)

このような改訂のなかでも重要なポイントの１つに，心血管病の危険因子としてメタボリックシンドロームを大きく取り上げた点が挙げられます．リスク層別化においてメタボリックシンドロームはリスクの高い危険因子と見なされ，メタボリックシンドロームを有していると正常高値血圧でも中等リスクに層別化されます．そして，メタボリックシンドローム合併高血圧の治療では，インスリン抵抗性改善や多くの大規模臨床試験にて糖尿病の新規発症抑制効果が報告されているARBおよびACE阻害薬の使用を推奨しています．

また，2008年4月からわが国では，生活習慣病や心血管イベントリスクとなるメタボリックシンドロームを抑制する目的で「特定健診・特定保健指導」が導入されていますが，JSH2009では，特定健診・特定保健指導における血圧管理についての日本高血圧学会からの見解も盛り込まれました．

降圧薬の使い方に関しては，Ca拮抗薬，ARB，ACE阻害薬，利尿薬，β遮断薬の5剤から選択するとされ，α遮断薬が外れました(図3)．降圧目標達成のためには，多くの場合2，3剤の併用が必要となり，その際，少量利尿薬を積極的に併用すべきであるとしています．

図3第一次選択薬と併用療法（JSH2009）
図3　第一次選択薬と併用療法（JSH2009）
［萩原氏提供]

適切な2剤の併用として，RA系抑制薬(ARBあるいはACE阻害薬)＋Ca拮抗薬，RA系抑制薬＋利尿薬，Ca拮抗薬＋利尿薬，Ca拮抗薬＋β遮断薬が推奨されました(図3)．さらに，合剤の使用に関する記載として，合剤により処方を単純化することはアドヒアランスの改善，血圧コントロールの改善に有効であることが記されています．これら薬剤選択の記載は，より一層厳格な血圧コントロールの重要性やシンプルかつ合理的な薬剤選択を表しています．

糖尿病合併高血圧患者に対する治療計画においても改訂が行われました．これまで第一選択薬としてARB，ACE阻害薬，長時間作用型Ca拮抗薬が挙げられていましたが，JSH2009では，ARB，ACE阻害薬のみが第一選択薬となり，効果不十分な場合に用量増加を行うか，Ca拮抗薬もしくは利尿薬の追加投与を行うように改訂されています(図3)．

今回の改訂では，ARBおよびACE阻害薬は，糖尿病/肥満，メタボリックシンドローム合併高血圧患者に対してのみならず，蛋白尿や腎不全，脳血管障害慢性期や心筋梗塞後の高血圧患者に対してなど，主要降圧薬のなかでももっとも多くの積極的適応が示されています(図4)．

図4　主要降圧薬の積極的適応（JSH2009）

高齢者高血圧に関しては，降圧目標について，JSH2004で記載されていた前期高齢(65歳以上)と後期高齢(75歳以上)の区分や中等症，重症高血圧に関する150/90mmHg未満を暫定的降圧目標とし，慎重に降圧を図り140/90mmHg未満を最終目標とする記載について，JSH2009ではいずれの年齢層でも副作用の発現に注意し緩徐な降圧を心がけつつ，降圧を緩めず140/90mmHg未満を降圧目標とすると変更しました．治療計画においては，JSH2004では，単剤を使用する第1ステップおよび2剤併用の第2ステップに，それぞれ「2～3カ月以上」の期間が設定されていましたが，JSH2009では，第１ステップと第２ステップとの間の期間を省いています．ただし，75歳以上では150/90mmHg未満を中間目標とする慎重な降圧を図ることが重要であるとの記載もみられています．

JSH2009では，厳格な血圧コントロールの重視，24時間にわたる血圧管理，家庭血圧の重要性と各種疾患，病態に伴う高血圧の管理計画をわかりやすく記載しています．心血管イベント抑制における降圧の重要性はもちろんですが，そのなかでもRA系抑制薬は，近年増加しているメタボリックシンドロームや糖尿病，肥満を合併した高血圧患者に大変有用と考えられ，近年の高血圧患者を取り巻く環境に即した高血圧治療診療ガイドラインの改訂になっているといえます．

※メディカルレビュー社　『Hypertensionフォーカス』　より、出版社の承諾のもと掲載しております。